В 	Инспекцию гостехнадзора Пензенской области	
	(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)	

От		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)	

Тел.		ОГРНИП/ОГРН		ИНН		

Адрес		
	(адрес места жительства физического лица)	
Документ удостоверяющий личность		
	
(наименование, серия, номер, кем выдан, когда)
Индекс		, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица	
либо адрес места нахождения его обособленного подразделения		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении технического осмотра самоходных машин и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходных машин и других видов техники (далее -машины) согласно приложению к настоящему заявлению.
Прилагаемы документы:		

Квитанция об уплате госпошлины №		от	«		»		20		г.	
Квитанция об уплате сбора №		от	«		»		20		г.	

Информация о проведении ТО машин	
Заполняется заявителем	
ТО машин прошу провести по адресу		
	
Дата осмотра 	«		»		20		г.	Время осмотра		

ТО машины доверяется провести:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, сведения о доверенности)	

(контактный телефон)		(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя организации)		(дата)	

М.П.	(при наличии)		

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством 	
сельского хозяйства Российской Федерации и		
	(полное наименование органа гостехнадзора)	
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
	
(почтовый адрес, телефон)	
	
(адрес электронной почты)	

«		»		20		г.	Подпись		

Отметка о принятии заявления	
Дата	«		»		20		г.	
Государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора		Подпись		
	(фамилия, инициалы)		
М.П.	

ТО машины провел государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора		
	(фамилия, инициалы)	
Подпись			
М.П.