Министерство сельского хозяйства
                                                         Пензенской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии

Прошу прекратить действие лицензии ____________________________________
                       (регистрационный номер лицензии и дата предоставления лицензии)
на  заготовку,  хранение,  переработку  и  реализацию лома черных металлов,
цветных металлов
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) 
_____________________________________________________________________
Адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес для переписки
 ____________________________________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон)

Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной регистрации _______________________________________________________________
(ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального
                            предпринимателя)
Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  сведений  в  Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________________________________________
Данные   документа,   подтверждающего  факт  постановки  юридического  лица
(индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе 
____________________________________________________________________
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования 
_____________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. (последнее при наличии), телефон)

Прошу  предоставить   сведения   из   реестра  лицензий  на  осуществление деятельности  на  осуществление  деятельности  по  заготовке, хранению, переработке,  и реализации лома черных и цветных металлов:

	передать непосредственно	
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью	
	не представлять	
 (отметить нужное)

Сведения прошу предоставить в виде

	выписки из реестра лицензий	
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении	
	не представлять	
(отметить нужное)

Сведения  о  необходимости  предоставления  выписки  из реестра лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных
металлов Министерства сельского хозяйства Пензенской области
┌─┐
└─┘ выписка из реестра лицензий необходима,  адрес  электронной  почты  для
направления _______________________________________________________________
┌─┐
└─┘  нет необходимости в выписке из реестра лицензий

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ________________   ___________________
                                                           (подпись, печать      (Ф.И.О. (последнее
                                                           при наличии)          при наличии))

Примечание. Печать - при наличии