В  
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, 
уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов 
(далее – орган гостехнадзора)
От  	,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс:		, адрес юридического лица в пределах места	
нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения

Тел.:		ОГРН:		ИНН:		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее – машины):  

(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код		серия		номер		
Год выпуска  

Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN)  	;

номер двигателя  

Документы, подтверждающие право собственности,

Платежное поручение об уплате госпошлины №		от	«		»		20		г.	
Сумма  	рублей.

	Информация о проведении ТО машины		
	Заполняется заявителем:		
	ТО машины прошу провести по адресу:		

	Дата осмотра:	«		»		20		г.	
	Время осмотра:			
			
ТО машины доверяется провести:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего
личность, серия, номер, когда и кем выдан)

							
(контактный телефон)		(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя организации)		(дата, месяц, год)	
М.П.
ТО машины провел:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
По результатам ТО машины получено:
		свидетельство о прохождении технического осмотра: серия		
			номер;	

		акт технического осмотра: серия		номер		.	

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	Отметка о принятии заявления	
	Дата:	«		»		20		г.	
	Государственный инженер-инспектор	
	органа гостехнадзора:		Подпись: