В  
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, 
уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов 
(далее – орган гостехнадзора)
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)
Тел.:		ОГРИП:		ИНН:		
Адрес:  
(адрес места проживания физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее – машины):  

(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код		серия		номер		
Год выпуска  

Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN)  	;

номер двигателя  

Квитанция об уплате госпошлины №		от «		»		20		г.	
Сумма  	рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

	Информация о проведении ТО машины		
	Заполняется заявителем:		
	ТО машины прошу провести по адресу:		

	Дата осмотра:	«		»		20		г.	
	Время осмотра:			
			
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

(почтовый адрес)
			
(телефон)		(адрес электронной почты)	

Подпись				
(расшифровка подписи)
Дата  

ТО машины доверяется провести:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, контактный телефон)

ТО машины провел:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
По результатам ТО машины получено:
		свидетельство о прохождении технического осмотра: серия		
			номер;	

		акт технического осмотра: серия		номер		.	

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	Отметка о принятии заявления	
	Дата:	«		»		20		г.	
	Государственный инженер-инспектор	
	органа гостехнадзора:		Подпись: