В  
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния
и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее – орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной
машины и других видов техники)
Тел.		ОГРИП		ИНН		
Прошу  
(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и

других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее – техника)

серия		номер		;	

полис ОСАГО серия		номер		.	
Документы, подтверждающие право собственности на технику,  

Иные документы  

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение (квитанция об уплате)
Документ №		; дата	«		»		20		г.; сумма:		рублей.	

Документ №		; дата	«		»		20		г.; сумма:		рублей.	

Документ №		; дата	«		»		20		г.; сумма:		рублей.	
Сведения о технике
Наименование, марка  

Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN)		Заводской номер двигателя		

Номер коробки передач		Номер основного ведущего моста		

Цвет		Год производства		Маяк проблесковый		
Сведения о собственнике техники
	Дата рождения		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность,  

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес регистрации  

Телефон		Адрес электронной почты		
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  			

Инспеккцией гостехнадзора Пензенской области
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
	,
(почтовый адрес, телефон)

(адрес электронной почты)
Подпись				Дата		
			(расшифровка подписи)			
Сведения о представителе собственника
	Дата рождения		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность,  

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающий по адресу  

Доверенность  

Телефон		Адрес электронной почты		
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. 
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством,  

	,
(почтовый адрес, телефон)

(адрес электронной почты)
Подпись				Дата		
			(расшифровка подписи)			
Отметка о принятии заявления
Дата	«		»		20		г.	
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		

Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу  

Лицо, предоставляющее технику,  

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу  

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра	«		»		20		г.	
Время проведения осмотра  

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		

Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ	СНЯТЬ С УЧЕТА	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ	
Дата			Дата			Дата			Дата			
				
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ	
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО			Дата			
Дата				

Выданы следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		№		
Электронный паспорт техники	№		
Свидетельство о регистрации техники	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Тип 3»	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Тип 4А»	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Транзит»	серия		№		
Свидетельство на номерной агрегат	серия		№		

Документы выдал
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		

Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата	«		»		20		г.	Подпись