В  Инспекцию Гостехнадзора Пензенской области
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного
на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния
и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее – орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От  ООО «Искра»	,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс	440060	, адрес юридического лица в пределах места	
нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения  г. Пенза, ул. Некрасова, 24

Тел.	+7 900 200 00 00	ОГРН	105749455842	ИНН	5810007834	
Прошу  зарегистрировать экскаватор-погрузчик LGCE L984
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины
	.
и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее – техника):

серия	ТТ	номер	501876	

полис ОСАГО серия	ХХХ	номер	514836713	
документы, подтверждающие право собственности на технику:  договор 

купли-продажи № 100 от 01.01.2024

уникальный номер электронного паспорта техники  

иные документы  договор лизинга № ЛК861530 от 15.07.2023

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)
Документ	№  158	дата	"	01	"		01		20	24		сумма		4000		рублей	
																	
Документ	№  160	дата	"	25	"		12		20	23		сумма		2350		рублей	
																	
Документ	№  	дата	"		"				20			сумма				рублей	
																	
Сведения о технике
Тип  ЭКСКАВАТОР-ПОГРУЗЧИК

Марка, модель, коммерческое наименование    LGCE L984

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)  LGAL974512867

Модель, номер двигателя (двигателей)  WEICHAI, 1244C25483

Цвет	ЖЕЛТЫЙ	Год производства	2020	Маяк проблесковый	установлен	
Сведения о группе техники
№ 
п/п	Тип	Марка, 
модель, коммерческое наименование	Год 
произ-водства	Заводской номер, идентификацион-ный номер 
(VIN или PIN)	Модель, 
номер 
двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта 
техники	
1	экскаватор погрузчик	LGCE L984	2020	LGAL974512867	WEICHAI, 1244C25483	ЖЕЛТЫЙ	----	
2	трактор	МТЗ 82.1	2014	804864	Д 243	СИНИЙ	364302001546	

Оформление доверяется провести
Петровой Нине Фёдоровне	Дата рождения	21.01.1983	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность  паспорт РФ, 56 15 448976, 31.01.2013, 

ОУФМС России по Пензенской области в г. Пенза
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Телефон	47-81-54	Адрес электронной почты	burya12@yandex.ru	

Руководитель	Х	/	Гуливеров Аркадий Леонидович	/	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
М.П. (при наличии)
"	01	"	01	20	24	г.	
С обработкой моих персональных данных согласен:
"	01	"	01	20	24	г.	Подпись	*	
Отметка о принятии заявления
Дата	"		"		20		г.	
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу  г. Пенза, ул. Некрасова, 24

	.

Лицо, предоставляющее технику:  Петрова Нина Фёдоровна

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу  

	.

Результат осмотра техники

	.

Дата проведения осмотра	"		"		20		г.	
Время проведения осмотра  

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ	СНЯТЬ С УЧЕТА	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ	
Дата			Дата			Дата			Дата			
				
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ	
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО			Дата			
Дата				
				
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		№		
Свидетельство о регистрации техники	серия		№		
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		№		
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		№		
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		№		
Свидетельство на номерной агрегат	серия		№		
Электронный паспорт техники	№		

Документы выдал
государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		

Документы получил
фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата	"		"		20		г. Подпись