В  Инспекцию гостехнадзора Пензенской области
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, 
уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) 
в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники 
(далее – орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От  Иванова Ивана Ивановича
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной
машины и других видов техники)
Тел.	89123456789	ОГРНИП	1234567890123	
ИНН	5812345678	СНИЛС	123345678901	
Прошу  зарегистрировать Беларус 1221.3
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины

и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
серия	ТС	номер	1234567	

полис ОСАГО серия	ХХХ	номер	1234567890	
документы, подтверждающие право собственности на технику,  договор

купли-продажи № 3 от 22.01.2022

уникальный номер электронного паспорта техники  

иные документы  акт приема-передачи от 22.02.2022

Сведения об уплате государственной пошлины

(платежное поручение (квитанция об уплате), представляются по инициативе заявителя)
Документ	№ 1	дата	"	22	"		01		20	22		сумма		2350		рублей	
																	
Документ	№  	дата	"		"				20			сумма				рублей	
																	
Документ	№  	дата	"		"				20			сумма				рублей	
																	
Сведения о технике
Тип  Трактор

Марка, модель, коммерческое наименование  Беларус 1221.3

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)  12345678

Модель, номер двигателя (двигателей)  123456

Цвет	синий	Год производства	2020	Маяк проблесковый	установлен	
Сведения о группе техники
№ 
п/п	Тип	Марка, 
модель, коммерческое наименование	Год 
производ-ства	Заводской номер, идентификацион-ный номер (VIN или PIN)	Модель, 
номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электрон-ного паспорта 
техники	
1	Трактор	Беларус 1221.3	2020	12345678	123456	синий	-	

Сведения о собственнике техники
Иванов Иван Иваночи	Дата рождения	01.01.1991	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность  паспорт 12 23 344556
(наименование документа,
ОВД Пензенского района 01.02.2005
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес регистрации  Пензенская обл., г. Пенза, ул. Некрасова, 24

Телефон	89123456789	Адрес электронной почты	123IvanovII@mail.ru	
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и  Инспекцией гостехнадзора 

Пензенской области
(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - 
субъекта персональных данных (в случае если заявитель является 
законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
Пензенская обл., г. Пенза, ул. Некрасова, 24
(почтовый адрес, телефон)
123IvanovII@mail.ru
(адрес электронной почты)
Подпись		Дата	22.02.2024	
	(расшифровка подписи)			
Сведения о представителе собственника
Иванов Сергей Иванович	Дата рождения	02.01.1991	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность  паспорт 21 32 344556
(наименование документа,
ОВД Пензенского района 01.02.2005
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места проживания  Пензенская обл., г. Пенза, ул. Некрасова, 24

Доверенность  № 1 от 01.04.2023

Телефон	89996585222	Адрес электронной почты	123IvanovSI@mail.ru	
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление 
обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и  Инспекцией гостехнадзора

Пензенской области
(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - 
субъекта персональных данных (в случае если заявитель является 
законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
Пензенская обл., г. Пенза, ул. Некрасова, 24
(почтовый адрес, телефон)
123IvanovSI@mail.ru
(адрес электронной почты)
Подпись		Дата	22.02.2024	
	(расшифровка подписи)			
Отметка о принятии заявления
Дата	"		"		20		г.	
Государственный инженер - инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
М.П.
Информация о проведении осмотра техники
(заполняется заявителем)
Осмотр техники прошу провести по адресу  Пензенская обл., г. Пенза,

ул. Володарского, 49

Лицо, предоставляющее технику  Иванов Сергей Иванович
(заполняется государственным инженером - 
инспектором органа гостехнадзора)
Осмотр техники провести по адресу  

	.

Результат осмотра техники
Дата проведения осмотра	"		"		20		г.	
Время проведения осмотра  

Государственный инженер - инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
М.П.
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ	СНЯТЬ С УЧЕТА	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ	
Дата			Дата			Дата			
			
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ	
ДО			Дата			
Дата				
				
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		№		
Свидетельство о регистрации техники	серия		№		
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		№		
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		№		
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		№		
Электронный паспорт техники	№		
Документы выдал
Государственный инженер - инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
М.П.
Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  Иванов Сергей Иванович

Дата	"		"		20		г. Подпись		
М.П. (при наличии)