В 	Инспекцию гостехнадзора Пензенской области	
	(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)	

От	Иванова Ивана Ивановича	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)	

Тел.	89371234567	ОГРНИП/ОГРН	123456789001239	ИНН	5837123456	

Адрес	Пензенская обл., г. Пенза, ул. Некрасова, 24	
	(адрес места жительства физического лица)	
Документ удостоверяющий личность	Паспорт 56 12 345678 ОВД Пензенского района 01.01.1991	
	
(наименование, серия, номер, кем выдан, когда)
Индекс	440000	, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица	
либо адрес места нахождения его обособленного подразделения	Пензенская обл., г. Пенза, ул. Володарского,	
49	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении технического осмотра самоходных машин и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходных машин и других видов техники (далее -машины) согласно приложению к настоящему заявлению.
Прилагаемы документы:	Паспорт самоходной машины серия номер, свидетельство о регистрации 	
машины серия номер, удостоверение тракториста серия номер	

Квитанция об уплате госпошлины №	1	от	«	01	»	октября	20	22	г.	
Квитанция об уплате сбора №	2	от	«	01	»	октября	20	22	г.	

Информация о проведении ТО машин	
Заполняется заявителем	
ТО машин прошу провести по адресу	Пензенская обл., г. Пенза, ул. Некрасова, 24	
	
Дата осмотра 	«	02	»	ноября	20	22	г.	Время осмотра	10-40	

ТО машины доверяется провести:
Петрову Петру Петровичу, главный инженер, паспорт 12 34 567890 ОВД Пензенского района 01.01.1991,	
доверенность № 123 от 01 октября 2022	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, сведения о доверенности)	

89371234567				Сергеев С.С.		01.10.2022	
(контактный телефон)		(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя организации)		(дата)	

М.П.	(при наличии)		

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством 	
сельского хозяйства Российской Федерации и	Инспекцией гостехнадзора Пензенской области	
	(полное наименование органа гостехнадзора)	
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
Пензенская обл., г. Пенза, ул. Володарского, 49	
(почтовый адрес, телефон)	
123IVANOVII@mail.ru	
(адрес электронной почты)	

«	01	»	октября	20	22	г.	Подпись		

Отметка о принятии заявления	
Дата	«		»		20		г.	
Государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора		Подпись		
	(фамилия, инициалы)		
М.П.	

ТО машины провел государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора		
	(фамилия, инициалы)	
Подпись			
М.П.